Ці падвяргаюцца несправядлівым нападам лепшыя амерыканскія планы аховы здароўя?

Medicare Advantage (MA) - гэта праграма, згодна з якой пажылыя людзі і інваліды могуць запісацца ў прыватныя планы аховы здароўя, падобныя на планы, у якіх многія з іх былі ў якасці супрацоўнікаў. Праграма займае сапраўды унікальнае месца ў нашай сістэме аховы здароўя.

Ёсць толькі два месцы ў нашай сістэме аховы здароўя, дзе абітурыенты атрымліваюць дзяржаўныя прэміяльныя субсідыі, каб раз на год выбраць адзін з канкуруючых страхавых планаў. У ст Біржы Obamacare, планы ёсць абуральна высокія франшызы, недапушчальна вузкія сеткі і прэміі настолькі высокія, што амаль ніхто не купляў страхоўку ў несубсідаванай частцы рынку, пакуль Кангрэс не стварыў часовае выратаванне у мінулым годзе.

,en Праграма Medicare Advantage, наадварот, зарэгістравана амаль палова ўсіх людзей, якія маюць права, і мае ўзровень задаволенасці 90 працэнтаў і вышэй.

Ёсць важкія прычыны, чаму праграма MA працуе так добра.

Medicare Advantage - гэта адзінае месца ва ўсёй сістэме аховы здароўя, дзе планы аховы здароўя спецыялізуюцца на розных хранічных захворваннях і рэкламуюцца для прыцягнення пацыентаў з такімі захворваннямі. Наадварот, ва ўсёй краіне няма ніводнага працадаўцы, які б імкнуўся прыцягнуць супрацоўнікаў з цукровым дыябетам, хворымі на сэрца ці ракам. Планы на біржах Obamacare таксама, відаць, не цікавяцца высокімі абітурыентамі. Наадварот, гэтыя планы разам з большасцю планаў працадаўцаў, здаецца, распрацаваны, каб прыцягнуць здаровых і пазбегнуць хворых.

У праграме Medicare Advantage лекар, які выяўляе змены ў стане здароўя пацыента, можа выкарыстоўваць гэтую інфармацыю, каб атрымаць больш высокую прэмію для гэтага пацыента. Гэта адна з прычын таго, што планы MA маюць фінансавую зацікаўленасць у выяўленні медыцынскіх праблем і іх вырашэнні. І таму Medicare Advantage - адзінае месца ва ўсёй сістэме аховы здароўя, дзе планы аховы здароўя актыўна змагаюцца за вырашэнне праблем хворых людзей.

Даследаванні паказваюць, што планы MA ў цэлым забяспечваюць больш якаснае абслугоўванне па меншай цане, чым платная Medicare. Напрыклад, адно з апошніх даследаванняў выявілі, што планы MA каштуюць на 1,704 долары менш на абітурыента ў год пры іншых роўных умовах. Цікава, што планы з самым высокім рэйтынгам кіруюць лекары, і гэта не абавязкова HMO. IntegraNet Health у Х'юстане з'яўляецца прыкладам плана пад кіраўніцтвам лекара, які дасягае вельмі высокіх паказчыкаў якасці і плаціць лекарам плату за паслугі.

Пажылыя людзі звычайна могуць запісацца на план магістратуры не больш чым за ўзносы па частцы B (амбулаторнае лячэнне) і частцы D (лекі). Гэта азначае, што яны амаль пазбягаюць $ 2,000 год для страхавання Medigap, якія іншыя бенефіцыяры марнуюць, каб запоўніць прабелы ў звычайным Medicare. Яны таксама атрымліваюць такія дадатковыя перавагі, як слых, зрок і стаматалагічная дапамога, якія недаступныя ў звычайнай праграме Medicare.

Планы MA таксама адпавядаюць патрэбы маргіналізаваных груп насельніцтва. Двое з трох амерыканцаў з нізкім узроўнем даходу, якія маюць права, знаходзяцца ў планах МА, а таксама больш за палову ўсіх афраамерыканцаў і больш за 60% іспанамоўных.

Такім чынам, у чым праблема? На нядаўнім слуханні ў Палаце прадстаўнікоў, у сведкаў іх было мноства. Староннія крытыкі таксама падключыліся. Я буду разглядаць гэтыя пытанні па адным.

Ці адмаўляюць планы MA абітурыентам у неабходнай медыцынскай дапамозе?

Крытыкі паказвалі на паведаміць Упраўленнем генеральнага інспектара аховы здароўя і сацыяльных службаў (OIG). Ён выявіў выпадкі, калі запыты лекараў аб папярэднім дазволе на лекі або працэдуру былі адхілены планамі MA, нават калі запыт адпавядаў агульным правілам Medicare. Нягледзячы на ​​​​тое, што ў справаздачы не было выяўлена выпадкаў адмовы пацыентам у неабходнай медыцынскай дапамозе, у справаздачы паўстала прывід такой магчымасці.

Аднак (1) даследаванне разглядала толькі некалькі папярэдніх запытаў на дазвол (247 з 28 мільёнаў абітурыентаў); (2) з іх 95 працэнтаў запытаў былі зацверджаны; і (3) з тых, якія не былі зацверджаны, толькі 13 працэнтаў (усяго 33 выпадкі) былі сумніўнымі.

Вось праблема са справаздачай OIG. А большасць лекараў кажуць, што ад 15% да 30% дапамогі непатрэбныя. Папярэдні дазвол выкарыстоўваецца, каб пазбегнуць працэдур, якія з'яўляюцца марнатраўнымі і нават небяспечнымі. Больш за тое, амаль усе згодныя з тым, што наша сістэма аховы здароўя забяспечвае занадта шмат малакаштоўнай дапамогі і занадта мала высокакаштоўнай. Уся сістэма MA была створана часткова для вырашэння гэтай праблемы. Калі планы MA робяць тое, што яны павінны рабіць, мы чакаем, што яны будуць прадастаўляць менш некаторых тыпаў паслуг і больш іншых тыпаў. Каб дакладна ацаніць праграму, у справаздачы OIG неабходна было параўнаць планы MA з тым, што адбываецца ў рамках традыцыйнай Medicare. Тым не менш, у справаздачы OIG не было падобнага параўнання.

Планы MA завышаюць урад?

Крытыкі таксама адзначаюць паведаміць Кансультатыўнай камісіяй па аплаце Medicare (MedPAC, незалежны орган, які кансультуе Кангрэс). Было выяўлена, што ацэнкі медыцынскіх праблем пацыентаў («балы рызыкі») вышэйшыя ў планах MA, чым у традыцыйных Medicare, што прыводзіць да больш высокіх прэмій. Аднак гэтага варта было чакаць. Паколькі планы MA атрымліваюць большую аплату, калі ў абітурыентаў больш праблем са здароўем, у іх ёсць фінансавы стымул для пошуку і дакументавання медыцынскіх праблем. Наадварот, платны доктар садовых гатункаў не мае такіх стымулаў і таму можа быць менш уважлівым у вядзенні запісаў пацыентаў.

У той ступені, што высокі ўзровень рызыкі з'яўляецца праблемай, частка адказу заключаецца ў правядзенні аўдытаў і штрафах планаў аховы здароўя, якія празмерна памыляюцца ў кадаванні пацыента. Калі гаворка ідзе аб фактычным махлярстве, трэба прыняць больш рашучыя меры. Варта, аднак, мець на ўвазе, што ацэначны $ 60 млрд. у год выдаткі на Medicare губляюцца з-за махлярства - і амаль усе яны прыпадаюць на звычайны Medicare, а не на планы MA.

Урад плаціць занадта шмат за планы MA?

A Даследаванне MedPAC робіць выснову, што Medicare плаціць на 4% больш, чым было б выдаткавана, калі б абітурыенты MA былі ў звычайнай Medicare. Аднак ан даследаванне прамысловасці прыходзіць да адваротнага высновы - Medicare марнуе на 9% менш. Джордж Халворсан, былы генеральны дырэктар Kaiser Permanente, называе даследаванне MedPAC «дрэнным» і адзначае, што планы MA прадугледжваюць на 35 працэнтаў менш дзён хуткай медыцынскай дапамогі, на 40 працэнтаў менш дзён бальнічнага і значна больш электронных візітаў.

Нават MedPAC, дарэчы, кажа, што планы MA больш эканамічна эфектыўныя.

Ці планы MA не абслугоўваюць пацыентаў з самымі цяжкімі захворваннямі? Крытыкі таксама адзначаюць паведаміць Галоўнае бухгалтарскае ўпраўленне (GAO) выявіла, што пацыенты, якія ўваходзяць у планы МА, больш верагодна адмовяцца ад рэгістрацыі і вернуцца да звычайнага Medicare на апошнім годзе жыцця. Мяркуючы па ўсім, гэта тая кропка, у якой пацыенты найбольш хворыя і патрабуюць самага дарагога догляду.

Аднак узровень выключэння сярод гэтай групы склаў толькі 4.6% у параўнанні з 1.7% для іншых абітурыентаў. Гэта азначае, што больш за 95% пацыентаў на апошнім годзе жыцця не вярнуліся да звычайнага Medicare.

Больш за тое, ёсць важкія прычыны чаму невылечна хворыя пацыенты могуць выпісвацца, не маючы нічога агульнага з якасцю іх дапамогі. Яны могуць выбраць, напрыклад, хоспіс або пераехаць, каб быць бліжэй да сям'і.

Так, патрэбныя нейкія рэформы.

Праграма MA не ідэальная. Ёсць шэраг неабходных рэформаў, у тым ліку зрабіць бесперапынны набор. Абітурыенты павінны мець магчымасць увайсці ў план, які ім падыходзіць, як толькі стан іх здароўя зменіцца, а не чакаць 12 месяцаў для адкрытага перыяду рэгістрацыі. Але гэтая і іншыя рэформы толькі палепшаць добрую праграму.

Я напішу больш пра гэтыя змены ў будучыні.