Умовы медыцынскага страхавання, якія трэба даведацца, калі пачнецца адкрытая рэгістрацыя

Гэта адкрыты наборны сезон, час кожны год, калі мільёны амерыканскіх рабочых і пенсіянераў неабходна выбраць план аховы здароўя, незалежна ад таго, новыя ці існуючыя.

Але выбар медыцынскай страхоўкі можа быць галавакружным прадпрыемствам. Планы аховы здароўя маюць шмат рухомых частак, якія на першы погляд могуць быць не ў цэнтры ўвагі. І кожны мае фінансавыя наступствы для пакупнікоў.

«Гэта бянтэжыць, і людзі паняцця не маюць, колькі ім патэнцыйна прыйдзецца заплаціць», — сказаў Каралін МакКланахан, сертыфікаваны фінансавы планіроўшчык і заснавальнік Life Planning Partners, які базуецца ў Джэксанвіле, штат Фларыда. Яна таксама ўрач.

Яшчэ ад асабістых фінансаў:
Перш чым адмовіцца ад плана Medicare Advantage, параўнайце асноўныя выдаткі
Дэмакраты папярэджваюць, што сацыяльнае забеспячэнне і медыцынская дапамога пастаўлены на карту пры галасаванні
Вось што вам трэба ведаць аб ахопе рынку ў 2023 годзе

Памылка можа каштаваць дорага; спажыўцы, як правіла, зачыненыя ў сваёй медыцынскай страхоўцы на працягу года, за выключэннем.

Вось кіраўніцтва па асноўных кампанентах выдаткаў на медыцынскае страхаванне і пра тое, як яны могуць паўплываць на ваш рахунак.

Прэмія - гэта сума, якую вы плаціце страхоўшчыку кожны месяц за ўдзел у плане аховы здароўя.

Магчыма, гэта самы празрысты і просты для разумення кампанент кошту плана аховы здароўя - эквівалент цаны на налепцы.

Сярэдняя прэмія для чалавека ў 7,911 годзе складае 659 2022 долараў у год, або XNUMX долараў у месяц, па дадзеных паведамляць на страхаванне працадаўцаў ад некамерцыйнай арганізацыі Kaiser Family Foundation. Гэта 22,463 1,872 долары ў год — XNUMX долары ў месяц — для страхавання сям'і.

Аднак працадаўцы часта плацяць долю гэтых прэмій за сваіх работнікаў, што значна зніжае кошт. Сярэднестатыстычны работнік плаціць 1,327 долараў у год — або 111 долараў у месяц — за індывідуальнае страхаванне і 6,106 долараў — 509 долараў у месяц — за сямейнае страхаванне ў 2022 годзе пасля ўліку долі працадаўцаў.

Ваш штомесячны плацёж можа быць вышэй або ніжэй у залежнасці ад тыпу плана, які вы выбіраеце, памеру вашага працадаўцы, вашага месцазнаходжання і іншых фактараў, у адпаведнасці з KFF.

Нізкія прэміі не абавязкова азначаюць добрую каштоўнасць. Пазней вы можаце атрымаць вялікі рахунак, калі звернецеся да лекара або заплаціце за працэдуру, у залежнасці ад плана.

"Калі вы робіце пакупкі для медыцынскай страхоўкі, людзі, натуральна, робяць пакупкі, як і большасць прадуктаў - па цане", - сказала Карэн Поліц, судырэктар праграмы KFF па абароне пацыентаў і спажыўцоў.

«Калі вы купляеце тэнісныя туфлі або рыс, вы ведаеце, што вы атрымліваеце» па цане, сказала яна. «Але людзі сапраўды не павінны проста цаніць краму, таму што медыцынская страхоўка - гэта не тавар.

«Планы могуць моцна адрознівацца» адзін ад аднаго, дадала яна.

Многія работнікі таксама абавязаны даплату - фіксаваную плату ў доларах - калі яны наведваюць лекара. «Даплата» - гэта форма размеркавання выдаткаў са страхавымі кампаніямі.

Па дадзеных KFF, сярэдні пацыент плаціць 27 долараў за кожны візіт да ўрача першаснай медыцынскай дапамогі і 44 долары за наведванне ўрача-спецыяліста.

Пацыенты могуць мець абавязак дадатковага размеркавання выдаткаў, напрыклад, сумеснага страхавання, працэнта выдаткаў на здароўе, які спажывец дзеліцца са страхоўшчыкам. Як правіла, гэта пачынаецца пасля таго, як вы аплаціце штогадовую франшызу (канцэпцыя больш падрабязна тлумачыцца ніжэй).

Згодна з дадзенымі KFF, сярэдняя стаўка сумеснага страхавання складае 19% для першаснай медыцынскай дапамогі і 20% для спецыялізаванай медыцынскай дапамогі. Астатнія 81% і 80% аплачвае страхоўшчык адпаведна.

У якасці прыкладу: калі спецыялізаваная паслуга каштуе 1,000 долараў, сярэдні пацыент заплаціць 20% — або 200 долараў — а астатняе заплаціць страхоўшчык.

Даплата і страхаванне могуць вар'іравацца ў залежнасці ад службы, з асобнымі класіфікацыямі для наведванняў офіса, шпіталізацыі або адпускаюцца па рэцэпце лекаў, у адпаведнасці з KFF. Тарыфы і пакрыццё таксама могуць адрознівацца для сеткавых і па-за сеткавымі пастаўшчыкамі.

Франшызы - яшчэ адна распаўсюджаная форма размеркавання выдаткаў.

Гэта гадавая сума, якую спажывец павінен заплаціць са сваёй кішэні, перш чым страхавая кампанія пачне плаціць за паслугі.

Па дадзеных KFF, восемдзесят восем працэнтаў работнікаў, на якіх распаўсюджваецца план аховы здароўя, маюць франшызу ў 2022 годзе. У сярэднім чалавек з адным пакрыццём мае франшызу ў памеры 1,763 долары.

Франшыза спалучаецца з іншымі формамі размеркавання выдаткаў.

Вось прыклад, заснаваны на бальнічных выдатках у 1,000 долараў. Пацыент з франшызай у 500 долараў плаціць першыя 500 долараў са сваёй кішэні. Гэты пацыент таксама мае 20% сумеснага страхавання, што складае 100 долараў (або 20% ад астатніх 500 долараў). Гэты чалавек заплаціў бы 600 долараў са сваёй кішэні за наведванне бальніцы.

Планы аховы здароўя могуць мець больш чым адну франшызу - магчыма, адну для агульнага медыцынскага абслугоўвання і іншую для аптэчных льгот, напрыклад, сказаў Політц.

Сямейныя планы могуць таксама ацэньваць франшызы двума спосабамі: аб'ядноўваючы сукупныя гадавыя ўласныя выдаткі ўсіх членаў сям'і і/або падвяргаючы кожнаму члену сям'і асобную штогадовую франшызу, перш чым план пакрые выдаткі гэтага члена.

Сярэдняя франшыза можа вар'іравацца ў шырокіх межах у залежнасці ад тыпу плана: $1,322 у плане пераважнай арганізацыі пастаўшчыка (PPO); 1,451 долар ЗША ў плане аховы здароўя (HMO); 1,907 долараў у плане пунктаў абслугоўвання (POS); і 2,539 долараў у плане аховы здароўя з высокай франшызай, згодна з дадзенымі KFF аб адзіным пакрыцці. (Падрабязнасці тыпаў планаў прыведзены ніжэй.)

Большасць людзей таксама маюць «максімум з кішэні».

Гэта абмежаванне агульнай сумы размеркавання выдаткаў, якую спажыўцы плацяць на працягу года, уключаючы даплаты, сустрахаванне і франшызы.

"Страхоўшчык не можа папрасіць вас аб даплаце ў лекара або аптэцы, або ўдарыць вас для дадатковых франшыз", сказаў Pollitz. «Вось і ўсё; ты аддаў свой фунт мяса».

Па дадзеных KFF, больш за 99% работнікаў з адзіным страхаваннем маюць максімум плацяжоў з уласнай кішэні.

Дыяпазон можа быць вялікім: 8% работнікаў з адзінкавым пакрыццём маюць максімум з уласнай кішэні менш за 2,000 долараў, але 26% маюць 6,000 і больш долараў, паводле даных KFF.

Максімум з уласнай кішэні для планаў аховы здароўя, набытых праз рынак Закона аб даступным медыцынскім абслугоўванні не можа перавышаць 9,100 18,200 долараў для прыватных асоб або 2023 XNUMX долараў для сям'і ў XNUMX годзе.

Медыцынскія страхавальнікі ставяцца да паслуг і выдаткаў па-рознаму ў залежнасці ад іх «сеткі».

«Унутрысеткавы» адносіцца да лекараў і іншых медыцынскіх работнікаў, якія з'яўляюцца часткай пераважнай сеткі страхоўшчыка. Страхоўшчыкі падпісваюць кантракты і дамаўляюцца аб цэнах з гэтымі сеткавымі правайдэрамі. Гэта не так для правайдэраў «па-за сеткай».

Вось чаму гэта важна: франшызы і максімальныя сумы з уласнай кішэні значна вышэйшыя, калі спажыўцы звяртаюцца па медыцынскую дапамогу па-за сеткай страхоўшчыка - звычайна гэта прыкладна ўдвая больш, чым сума ўнутры сеткі, сказаў МакКланахан.

Часам гадавыя выдаткі на абслугоўванне па-за сеткай наогул адсутнічаюць.

"Медыцынскае страхаванне - гэта сапраўды сетка", - сказаў Політц.

«Ваша фінансавая адказнасць за выхад з сеткі можа быць вельмі драматычнай», — дадала яна. «Гэта можа падвергнуць вас сур'ёзным медыцынскім рахункам».

Некаторыя катэгорыі планаў забараняюць пакрыццё паслуг па-за сеткай, за выключэннем.

Напрыклад, планы HMO з'яўляюцца аднымі з самых танных відаў страхавання, у адпаведнасці да Этны. Сярод кампрамісаў: планы патрабуюць, каб спажыўцы выбіралі лекараў у сетцы і патрабавалі накіравання ад урача першаснай медыцынскай дапамогі, перш чым звярнуцца да спецыяліста.

Аналагічным чынам, планы EPO таксама патрабуюць унутрысеткавых паслуг для страхавога пакрыцця, але звычайна маюць большы выбар, чым HMO.

Планы POS патрабуюць накіравання для наведвання спецыяліста, але дазваляюць некаторае пакрыццё па-за сеткай. Планы PPO звычайна прадугледжваюць больш высокія ўзносы, але маюць большую гнуткасць, дазваляючы наведваць па-за сеткай і наведваць спецыялістаў без накіравання.  

«Больш танныя планы маюць больш тонкія сеткі», - сказаў МакКланахан. «Калі вам не падабаюцца лекары, у вас можа не быць добрага выбару і вам прыйдзецца выйсці з сеткі».

Ёсць перакрыжаванне паміж планамі аховы здароўя з высокай франшызай і іншымі тыпамі планаў; першыя звычайна нясуць франшызы ў памеры больш за 1,000 і 2,000 долараў адпаведна для аднаго і сямейнага пакрыцця і спалучаюцца з ашчадным рахункам на здароўе, а падатковы спосаб для спажыўцоў зэканоміць на будучых медыцынскіх выдатках.

Бюджэт з'яўляецца адным з самых важных меркаванняў, сказаў Віні Сонца, сузаснавальнік і кіраўнік дырэктар Sun Group Wealth Partners у Ірвіне, штат Каліфорнія, і член кансультатыўнага савета CNBC.

Напрыклад, ці будзе вам цяжка аплаціць медыцынскі рахунак у 1,000 долараў, калі вам патрэбна медыцынская дапамога? Калі гэта так, план аховы здароўя з большай штомесячнай прэміяй і меншай франшызай можа быць лепшым выбарам, сказаў Сан.

Сапраўды гэтак жа пажылыя амерыканцы або тыя, каму кожны год патрабуецца вялікая колькасць медыцынскага абслугоўвання - або хто чакае дарагой працэдуры ў наступным годзе - могуць зрабіць лепш, каб выбраць план з большай штомесячнай прэміяй, але меншымі патрабаваннямі да размеркавання выдаткаў.

Здаровыя людзі, якія звычайна не павялічваюць штогод свае выдаткі на ахову здароўя, могуць знайсці ў цэлым танней мець план з высокай франшызай з ашчадным рахункам на здароўе, сказаў МакКланахан.

Спажыўцы, якія падпісаліся на план з высокай франшызай, павінны выкарыстоўваць свае штомесячныя зберажэнні на прэміях для фінансавання HSA, кажуць кансультанты.

"Зразумейце першыя і патэнцыйныя апошнія долары, калі вы выбіраеце страхоўку", - сказаў МакКланахан, маючы на ​​ўвазе авансавыя прэміі і размеркаванне дадатковых выдаткаў.

Кожны план аховы здароўя мае «рэзюмэ пераваг і пакрыцця», у якім прадстаўлена ключавая інфармацыя аб размеркаванні выдаткаў і падрабязнасці плана, аднолькава для ўсіх медыцынскіх страхаванняў, сказаў Політц.

"Я б заклікала людзей правесці крыху часу з SBC", - сказала яна. «Не чакайце гадзіны да заканчэння тэрміну, каб паглядзець. Стаўкі высокія».

Акрамя таго, калі вы зараз карыстаецеся лекарам або сеткай пастаўшчыкоў, якія вам падабаюцца, пераканайцеся, што гэтыя пастаўшчыкі ахоплены вашым новым планам страхавання, калі вы збіраецеся перайсці, сказаў МакКланахан. Вы можаце пракансультавацца з інтэрнэт-каталогам у сетцы страхоўшчыка або патэлефанаваць свайму лекару або пастаўшчыку, каб спытаць, ці прымаюць яны вашу новую страхоўку.

Тое ж абгрунтаванне датычыцца і лекаў, якія адпускаюцца па рэцэпце, сказаў Сан: ці зменіцца кошт вашых цяперашніх рэцэптаў у адпаведнасці з новым планам аховы здароўя?